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医疗服务体系公平原则是什么【我国医保制度如何实现公平性】

时间:2021-07-14 08:18:32

社会医疗保险作为社会保障体系的重要组成部分,在我国发展迅速。截至2014年底,城乡基本医疗保险覆盖率已超过95%,基本实现“全民参保”。如果把“广覆盖”作为社会医疗保险公平的表现形式之一,那就离“全民参与”越来越近了,这当然意味着全体公民在享受医疗保险方面变得更加公平。但是,社会医疗保险的公平性不仅要体现覆盖面是否足够广,制度本身的公平性也非常重要。“广覆盖”意义上的公平涉及参保人与未参保人的关系,而社会医疗保险制度本身的公平则涉及参保人之间的关系。应该说,人们对前者的公平基本上可以达成共识,因为没有理由基于“国民待遇”或“可行能力”的原则排斥某些人。然而,人们对后者的公平性,即社会医疗保险制度本身的公平性,远未达成共识,甚至缺乏足够的重视。

社会医保含再分配因素

与商业医疗保险相比,社会医疗保险最大的特点是强制参加,主要以劳动合同关系为基础。政府强制参与进一步弱化了被保险人缴纳的保费与其健康风险和医疗服务之间的对应关系,因此必然包含再分配因素。比如一个对自己的健康状况有清醒认识,能够做出理性选择的人,如果强制投保时缴纳的保费高于自愿购买商业医疗保险时缴纳的保费,那么就意味着他“补贴”了其他被保险人。既然强制性社会医疗保险总是包含再分配因素,问题是,什么样的再分配才是“公平”的?

社会医疗保险制度应符合公平原则,即可以包括一定程度的正向再分配,但不应包括反向再分配。也就是说,我们可以允许参保人群中有系统的“富人补贴穷人”,但至少不能有系统的“穷人补贴富人”。这既是社会医疗保险制度福利属性的内在要求,也符合罗尔斯的“差别原则”这一弱伦理标准。虽然没有先验的理由认为正向再分配比反向再分配更可取,而根本没有再分配;但是,如果再分配不可避免,那么基于社会医疗保险制度的福利属性,认为积极再分配更可取是合理的。然而现实是,我国现行的基本医疗保险制度具有反向再分配的性质。

当前医保体系中存在“反向再分配”

目前,我国基本医疗保险制度包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗三大板块。其中,城镇职业保险最接近真正的“保险”,即几乎所有的医疗保险资金都来自被保险人的缴费,每个被保险人都有使用资金的权利。而城镇居民保险和新型农村合作医疗涉及的财政补贴较多,因此福利色彩更为强烈。

首先,分析城市职业保险。根据我国现行的社会保障缴费制度,城镇职业保险的缴费主要以劳动关系为基础,由用人单位和个人共同分担。总费率约为8%-10%,即工资的8%-10%用于缴纳医疗保险。从形式上看,医保费率类似于比例税制,即所有人按相同比例缴纳保费。但问题是,我国现行的医疗保险缴费基数(类似于计税基数)有一个上下限,即当地社会平均工资的60%-300%;工资低于社会平均工资60%的,按照60%计算;如果高于300%,则上限为300%,超出部分不予支付。这意味着基本医疗保险的缴费实际上是递减的,即随着工资收入的增加(超过社会平均工资的300%),医疗保险缴费占工资的比例最终降低。在现行制度下,很多用人单位按照最低缴费标准为员工缴纳包括医疗保险在内的社会保险费。由于医保缴费人数和医疗水平之间没有“多交多得”的激励机制,也鼓励员工通过少报工资的方式规避个人所得税和社保缴费。而且,地方政府为了吸引投资、发展经济,往往对逃避社保缴纳的地方企业采取默许的态度,甚至将其视为事实上的“优惠政策”。粗略估计,70%的企业和个人按照当地最低标准缴纳社会保险费。因此,如果考虑到社保缴费基数低于实际工资水平,那么基本医疗保险缴费环节的回归性将大大增强。按照税负公平的“支付能力”原则,医保支付的累退性质意味着“穷人负担重,富人负担轻”,这无疑是一种“反向再分配”。

让我们看看医疗服务。医疗保险的报销规则虽然复杂,各地不尽相同,但有两个基本框架:免赔额线和报销比例。也就是说,患者通过医疗保险报销医疗费用时,医疗费用必须达到一定金额后才能报销,这就是免赔额线;其次,超出免赔额的部分用医保基金按一定比例报销,这就是报销比例。然而,对于不同收入水平的人来说,免赔额和报销率都是一样的。面对相同的起付线和报销比例,医疗费用越多,享受医保基金的“福利”就越大。因此,总的来说,如果把所有患者分为“穷人”和“富人”两类,“富人”从医保基金中获得的“利益”要比“穷人”多。这意味着基本医疗保险的医疗服务也存在“反向再分配”。需要指出的是,医疗服务环节的“反向再分配”不仅存在于城镇职业保险部门,也存在于城镇居民保险和新型农村合作医疗部门。此外,由于城镇居民保险和新型农村合作医疗实行类似人头税的定额缴费,缴费环节的回归性强于城镇职业保险。所谓“两险合一”,即城镇居民保险和新型农村合作医疗的合并,即使融资水平和报销待遇统一,也不会改变支付环节和医疗服务环节回归性的本质,反向再分配依然存在。

此外,城镇职业保险部门还有另一个系统性的反向再分配,发生在在职职工和退休职工之间,即在职职工补贴退休职工。理论上,假设这种系统性再分配可以继续,即第二代补贴第一代,第三代补贴第二代……退休职工交不交保费都无所谓。但问题是,中国人口结构的发展趋势决定了这种“系统性再分配”是不可持续的。我们即将面临的是人口加速老龄化,也就是说第二代比第一代少,第三代比第二代少。即使人均医疗费用不再上涨(这实际上是不可能的),第二代和第三代的人均缴费也必须越来越高,才能保证基本医疗保险制度的可持续性。如果考虑到人均医疗费用增速快于人均收入增速的趋势,城镇职业保险基金“见底”几乎是必然的。从这个意义上说,“退休职工医疗保险缴费”是必然选择。

累进税有助扭转“反向再分配”

如果财政资金投向城镇职业保险部门的医保基金,是否有助于降低反向再分配的程度?答案是否定的,在我国现行的财税体制下,以财政投入的形式补贴医保基金,只能加剧而不能缓解反向再分配。原因是中国目前以间接税为主的税收结构总体上是累退的,即穷人的税负高于富人。这不仅是理论上的推论,也得到实证研究的证明。在我国目前的税制结构中,增值税、营业税、消费税等间接税约占全部税收的70%,而企业所得税、个人所得税等直接税仅占税收的25%(其余5%为其他小税种)。间接税最大的特点是倒退性,相反,直接税规则往往是累进的。城镇职业保险缴费环节本身是累退的,而以间接税为主的税收可能比社会保险费累退更多。如果财政资金的主要来源是税收,那么用同样是累退甚至更累退的税收补贴城镇职业保险部门的医疗保险资金,不仅可以缓解,甚至会加剧其反向再分配效应。

因此,就基本医疗保险而言,从公平的角度来看,如果一定要“加大财政投入”或“财政覆盖”,也应该投资城镇居民保险和新型农村合作医疗,而不是城镇职业保险。理论上讲,对于以社保缴费为主的城镇职业保险部门来说,采用累进缴费率应该可以缓解反向再分配的程度,但在我国现行的社保审计制度下,很难保证其实施。要从根本上避免包括基本医疗保险在内的整个社会保障的反向再分配,必须将整个税制从间接税改为直接税,逐步开征累进财产税、遗产税、赠与税等税种。理论和实践都表明,这是通过财税渠道抑制贫富差距的必要条件。

(作者单位:中国社会科学院经济研究所)